Hipotiroidisme

HIPOTIROIDISME

I.                   PENDAHULUAN 

Hipotiroid (hiposekresi hormon tiroid) adalah status metabolik yang diakibatkan oleh kehilangan hormon tiroid. Hipotiroid dimana gagalnya kelenjar tiroid untuk mensekresi hormon tiroid yang adekuat jumlahnya, yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid-”end organ”, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, ataupun gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid.

Klasifikasi :

1.      Hipotiroid Primer : lebih mengacu kepada disfungsi kelenjar tiroid itu sendiri.

1)      Goiter : Tiroiditis Hashimoto, fase penyembuhan setelah tiroiditis, defisiensi yodium.

2)      Non-goiter : destruksi pembedahan, kondisi setelah pemberian yodium radioaktif atau radiasi eksternal, agenesis, amiodaron

3)      Sekunder : kegagalan hipotalamus (↓ TRH, TSH yang berubah-ubah, ↓ T4 bebas) atau kegagalan pituitari (↓ TSH, ↓ T4 bebas).

4)      Hipotiroidisme tersier, jika sepenuhnya disebabkan oleh hipofisis.

2.      Usia awitan hipotiroid dibedakan menjadi tiga, yaitu :

1)      Hipotiroidisme dewasa atau maksidema

2)      Hipertiroidisme juvenilis, timbul sesudah usia 1 atau 2 tahun

3.      Hipotiroidisme kongenital atau kreatinin disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid sebelum atau segera sesudah lahir.

 

II.               INSIDEN 

a.       Frekuensi

-          Amerika Serikat

Survei Kesehatan dan Penguji Gizi Nasional (NHANES 1999-2002) dari 4.392 individu/penduduk AS dilaporkan hipotiroidisme (didefinisikan sebagai tingkat TSH> 4.5 mIU / L) dalam 3,7% dari population hipotiroid. Lebih sering terjadi pada wanita dengan tubuh kecil ukuran saat lahir dan indeks massa tubuh rendah selama masa kanak-kanak.

-           Internasional

Di seluruh dunia, Kekurangan yodium sebagai penyebab hipotiroidisme pada umumnya. pada penelitian, prevalensi yang dilaporkan yaitu 2-5% dan terus meningkat menjadi 15% pada usia 75 tahun.

b.      Mortalitas / Morbiditas

Di negara maju, kematian yang disebabkan oleh hipotiroidisme jarang terjadi.

c.       Ras

NHANES 1999-2002 melaporkan bahwa prevalensi hipotiroidisme (termasuk subklinis) lebih banyak pada ras kulit putih (5,1%) dan cenderung memiliki nilai THS yang rendah.

d.      Jenis kelamin

Komunitas studi menggunakan kriteria yang sedikit berbeda untuk menentukan hipotiroidisme, karena itu, rasio perempuan dan laki-laki bervariasi. Umumnya, penyakit tiroid jauh lebih umum pada wanita dari pada laki-laki, dengan laporan prevalensi 2-8 kali lebih tinggi pada wanita.

e.       Usia

Frekuensi hipotiroidisme, gondok, dan nodul tiroid meningkat berdasarkan usia. Hypothyroidism adalah yang paling umum pada populasi lanjut usia, dengan 2% sampai sebanyak 20% dari kelompok umur yang lebih tua memiliki beberapa bentuk hipotiroidisme. Pada Studi Framingham ditemukan hipotiroidisme (TSH> 10 mIU / L) pada 5,9% wanita dan 2,4% pria lebih tua dari 60 years. Dalam NHANES 1999-2002, kemungkinan mendapatkan hypothyroidism adalah 5 kali lebih besar pada orang berusia 80 tahun dan lebih tua dari pada orang berusia 12-49 tahun.

III.            EPIDEMIOLOGI 

Prevalensi Hipotiroid kongenital diperkirakan 1 dari 4000 kelahiran, 1 dari 2000 orang pada ras Timur, 1 dari 5500 pada ras eropa dan 1 dari 32000 pada ras afrika, insiden meningkat pada sindrom down 1:140. 95 % kelainan ini bersifat sporadik dan 5% nya terkait genetik, yang biasanya pada dishormonogenesis. Perbandingan perempuan dan laki-laki adalah 2:1 dan terkait tipe HLA spesifik

IV.             ETIOLOGI

Hormon Tiroid

Hormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid. Kelenjar ini terletak di bagian bawah leher, di bawah jakun. Kelenjar tersebut membungkus di sekitar pipa udara (trakea) dan memiliki bentuk yang mirip dengan kupu-kupu - yang dibentuk oleh dua sayap (lobes) serta dilengkapi dengan bagian tengah (isthmus). Kelenjar tiroid menggunakan yodium (umumnya tersedia pada diet dalam makanan seperti seafood, roti, dan garam) untuk menghasilkan hormon tiroid. Dua hormon tiroid yang paling penting adalah tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3), yang mencakup 99% dan 1% dari hormon tiroid ada dalam darah masing-masing. Namun, hormon dengan aktivitas yang paling biologis T3. Setelah dilepaskan dari kelenjar tiroid ke dalam darah, sejumlah besar T4 diubah menjadi T3 - hormon aktif yang mempengaruhi metabolisme sel.

 

Gambar 1. Glandula tiroidea, tempat produksi hormon tiroid^. 

Regulasi hormon tiroid - Rantai komando

Tiroid itu sendiri diatur oleh kelenjar lain yang terletak di otak, yang disebut hipofisis. Pada gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh tiroid (melalui efek "umpan balik" dari hormon tiroid pada kelenjar pituitari) dan oleh kelenjar lain yang disebut hipotalamus. Hipotalamus melepaskan hormon yang disebut thyrotropin releasing hormon (TRH), yang mengirimkan sinyal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormon (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirimkan sinyal ke tiroid untuk melepas hormon tiroid. Jika gangguan terjadi pada salah satu tingkat ini, cacat dalam produksi hormon tiroid dapat menyebabkan kekurangan hormon tiroid (hipotiroidisme).

Hypothalamus - TRH

Pituitary- TSH

Thyroid- T4 and T3

Tingkat produksi hormon tiroid dikendalikan oleh kelenjar pituitari. Jika ada cukup jumlah hormon tiroid yang beredar dalam tubuh untuk memungkinkan untuk fungsi normal, pelepasan TSH ditingkatkan oleh kelenjar pituitary dalam upaya untuk lebih merangsang produksi hormon tiroid. Sebaliknya, bila ada kelebihan jumlah sirkulasi hormon tiroid, kadar TSH menurun sebagai upaya hipofisis untuk mengurangi produksi hormon tiroid.

Gambar 2. Kelenjar Pituitary di Otak yang bekerja meregulasi hormon tiroid.

Pada bayi yang lahir tanpa kelenjar tiroid atau dengan kelenjar yang tidak berfungsi dengan baik mungkin memiliki beberapa tanda dan gejala hipotiroid. Ketika bayi baru lahir memiliki masalah dengan kelenjat tiroid (hipotiroid), maka akan menimbulkan gejala dan tanda sebagai berikut :

Ø  Kulit dan putih mata menguning (penyakit kuning).

Ø  Sering tersedak.

Ø  Lidah besar dan menonjol.

Ø  Wajah bengkak.

Ø  Sembelit

Ø  kantuk yang berlebihan

Ø  Pertumbuhan terlambat, sehingga bertubuh pendek

Ø  Tertunda perkembangan gigi permanen

Ø  Tertunda pubertas

V.                ANATOMI

Kelenjar tiroid ( kelenjar gondok) adalah salah satu dari kelenjar endokrin terbesar pada tubuh manusia. Terletak di leher, tepat dibawah jakun, dengan diameter sekitar 5 cm. Kedua bagian tiroid dihubungkan oleh ismus, sehingga bentuknya menyerupai huruf H atau dasi kupu-kupu.

Dalam keadaan normal, kelenjar tiroid berukuran kecil, dengan berat hanya 2-4 gram posisinya dileher depan bagian tengah dan tidak teraba. Sehingga pada leher orang normal tidak tampak tonjolan atau massa yang mengganggu pemandangan seperti apa yang kita lihat pada penderita gondok. Fungsi kelenjar tiroid yaitu mengatur metabolisme tubuh, sehingga segala sesuatunya berjalan lancar dan normal didalam tubuh seseorang.

  Gambar 1. Kelenjar endokrin utama pada pria dan wanita. 

VI.             PATOFISIOLOGI 

Kelenjar tiroid bekerja di bawah pengaruh kelenjar hipofisis, tempat diproduksi hormon tireotropik. Hormon ini mengatur produksi hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodo-tironin (T3). Kedua hormon tersebut dibentuk dari monoido-tirosin dan diiodo-tirosin. Untuk itu diperlukan jodium. T3 dan T4 diperlukan dalam proses metabolic di dalam badan, lebih-lebih pada pemakaian oksigen. Selain itu ia merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolism karbohidrat, lemak dan vitamin. Hormon ini juga diperlukan utnuk mengolah karoten menjadi vitamin A. untuk pertumbuhan badan, hormon ini sangat dibutuhkan, tetapi harus bekerja sama dengan growth hormon.

VII.         PENYEBAB 

Ada banyak alasan mengapa sel-sel di kelenjar tiroid tidak dapat membuat hormon tiroid yang cukup. Berikut adalah penyebab utama hipotiroid :

      Penyakit autoimun. Salah satu penyakit autoimun yang menyebabkan hipotiroid adalah tiroiditis Hashimoto. Penyakit autoimun terjadi ketika sistem kekebalan tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang jaringan tubuh sendiri. Para ilmuwan berpendapat virus dan bakteri menjadi pemicu respon autoimun, sementara yang lain percaya cacat genetik menjadi penyebab proses autoimun.

      Pengobatan untuk hipertiroidisme. Dalam beberapa kasus orang yang sedang menjalani pengobatan hipertiroid untuk mengurangi dan menormalkan fungsi tiroid dapat mengakibatkan hipotiroid permanen.

      Terapi radiasi. Radiasi yang digunakan untuk mengobati kanker kepala dan leher dapat mempengaruhi kelenjar tiroid yang dapat mengakibatkan hipotiroid.

      Operasi tiroid. pengangkatan semua atau sebagian kelenjar tiroid dapat mengurangi atau menghentikan produksi hormon tiroksin.

      Obat tertentu. Sejumlah obat dapat berkontribusi terjadinya hipotiroid. Salah satu obat tersebut adalah lithium, yang digunakan untuk mengobati gangguan jiwa tertentu.

Selain faktor di atas, hipotiroid dapat terjadi karena salah satu dari faktor berikut yang sangat jarang terjadi :

      Penyakit bawaan. Sekitar 1 dari 3.000 bayi di Amerika Serikat akan lahir dengan kelenjar tiroid rusak atau tidak ada kelenjar tiroid sama sekali. Hal itu disebabkan karena kelenjar tiroid tidak berkembang secara normal.

      Gangguan hipofisis. Kegagalan kelenjar hipofisis untuk menghasilkan TSH yang cukup dapat menyebabkan hipotiroid yang biasanya disebabkan karena tumor jinak dari kelenjar hipofisis.

      Kehamilan . Beberapa wanita mengalami hipotiroid selama atau setelah kehamilan (hipotiroidisme pasca-melahirkan), disebabkan karena mereka sering menghasilkan antibodi ke kelenjar tiroid mereka sendiri. Jika hipotiroid tidak diobati dapat meningkatkan risiko keguguran, kelahiran prematur dan preeclampsia.

      Defisiensi yodium. Yodium sangat penting untuk produksi hormon tiroid. Di beberapa bagian dunia, defisiensi yodium adalah umum, tetapi penambahan yodium ke garam meja telah hampir menghilangkan masalah ini di Amerika Serikat.

VIII.      GEJALA 

Gejala-gejala hipotiroid adalah seringkali tak kentara. Tidak spesifik (yang berarti mereka dapat meniru gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi lain) dan seringkali dihubungkan pada penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan mungkin tidak mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya menjadi lebih nyata ketika kondisinya memburuk dan mayoritas dari keluhan-keluhan ini berhubungan dengan suatu perlambatan metabolisme tubuh. Gejala-gejala umum dibawah ini:

Ø  Kelelahan

Ø  Depresi

Ø  Kenaikkan berat badan yang sedang

Ø  Ketidaktoleranan dingin

Ø  Ngantuk yang berlebihan

Ø  Rambut yang kering dan kasar

Ø  Sembelit

Ø  Kulit kering

Ø  Kejang-kejang otot

Ø  Tingkat-tingkat kolesterol yag meningkat

Ø  Konsentrasi menurun

Ø  Sakit-sakit dan nyeri-nyeri yang samar-samar

Ø  Kaki-kaki yang bengkak

Ketika penyakit menjadi lebih berat, mungkin ada bengkak-bengak sekeliling mata-mata, suatu denyut jantung yang melambat, suatu penurunan temperatur tubuh, dan gagal jantung. Dalam bentuknya yang amat besar, hipotiroid yang berat mungkin menjurus pada suatu koma yang mengancam nyawa (myxedema coma). Pada seorang yang mempunyai hipotiroid yang berat, suatu myxedema coma cenderung dipicu oleh penyakit-penyakit berat, operasi, stres, atau luka trauma. Kondisi ini memerlukan opname (masuk rumah sakit) dan perawatan segera dengan hormon-hormon tiroid yang diberikan melalui suntikan. Didiagnosis secara benar, hipotiroid dapat dengan mudah dan sepenuhnya dirawat dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid yang tidak dirawat dapat menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal jantung yang memburuk, dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural effusion).

^IX.                 DIAGNOSA 

Untuk mendiagnosa hipotiroid maka harus dilakukan pemeriksaan fisik dan melakukan tes laboratorium. Pemeriksaan fisik yang mungkin akan ditemukan pada penderita hipotiroid antara lain adalah lelah atau lesu, memiliki kulit kering, sembelit dan suara serak, atau memiliki masalah tiroid sebelumnya atau gondok. Dari hasil tes darah didapatkan kadar hormon tiroksin yang rendah kadar TSH yang tinggi yang menunjukkan kelenjar tiroid yang kurang akitf.

X.                DIAGNOSA BANDING 

a.       Mongolisme

Sering disertai hipotiroid kongenital, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan faal tiroid secara rutin.

·         Epikantus (+)

·         Makroglosi (+)

·         Miksedema (-)

·         Retardasi motorik dan mental

·         ”Kariotyping”, Trisomi 21

b.      Sebab-sebab hipotiroid :

-          Sebab-sebab bawaan (kongenital) :

·         Disgenetik kelenjar tiroid: ektopik, agenesis, aplasi atau hipoplasi.

·         Dishormonogenesis.

·         ’Hypothalamic-pituitary hypothyroidism’.

·         Bersifat sementara :

Ø  Induksi obat-obatan.

Ø  Antibodi maternal.

Ø  Idiopatik.

·         Ibu mendapat

Ø  Bahan goitrogen.

Ø  Pengobatan yodium radio-aktif.

-           Sebab-sebab yang didapat (”acquired”):

·         Tiroiditis limfositik menahun.

·         Bahan-bahan goitrogen (yodium, tiourasil, dsb).

·         Tiroidektomi.

·         Penyakit infiltratif (sistinosis, histiositosis-X).

·         Defisiensi yodium (gondok endemik).

·          “Euthyroid sick syndrome”.

·         Hipopituitarisme

XI.             PENATALAKSANAAN 

1.      Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah :

a)      Meringankan keluhan dan gejala

b)      Menormalkan metabolism

c)      Menormalkan TSH (bukan mensupresi)

d)     Membuat T3 (dan T4) normal

e)      Menghindarkan komplikasi dan resiko

Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi, yaitu  makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai  peningkatan dosis, dan geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati.

Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hoemon tiroid endogen pasien. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (T4), L-triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik adalah T4
Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat (sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, sulfas ferosus, kalsium karbonat).

2.      Makanan yang adekuat dengan cukup kalori dan protein

3.      Vitamin dan mineral

XII.         KOMPLIKASI 

·         Koma miksedema

Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedema), hormon tiroid bisa diberikan secara intravena.

·         Gangguan pertumbuhan dan perkembangan (Kretinisme)

Jika hipotiroidisme yang berat sudah terjadi sewaktu hidup fetal, maka kita akan mendapatkan penderita yang cebol dan mungkin imbesil. Pada waktu lahir tidak ditemukan kelainan tetapi pada umur 2-3 bulan sudah bisa timbul gejala lidah tebal dan jarak antara ke dua mata lebih besar dari biasanya. Pada waktu ini kulit kasar dan warnanya agak kekuningan. Kepala anak besar, mukanya bulat dan raut mukanya (ekspresi) seperti orang bodoh sedangkan hidungnya besar dan pesek, bibirnya tebal, mulutnya selalu terbuka dan juga lidah yang tebal dikeluarkan. Pertumbuhan tulang juga terlambat. Sedangkan keadaan psikis berbeda-beda biasanya antara agak cerdik dan sama sekali imbesil.

·         Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala dengan segera.

XIII.      PROGNOSIS 

Makin muda dimulai pemberian hormon tiroid, makin baik prognosisnya. Kalau terapi dimulai sesudah umur 1 tahun, biasanya tidak akan tercapai IQ yang normal. Pertumbuhan badan dapat baik. Pada hipotiroidisme didapat dengan pengobatan yang baik, prognosisnya akan lebih baik.